EMBARAZO Y OBESIDAD MORBIDA

     La obesidad mórbida supone, por sí misma, un gran riesgo para la salud, pero además, disminuye la fertilidad y aumenta el número de complicaciones durante la gestación. Las mujeres con IMC superior a 40 presentan un mayor riesgo durante el embarazo y el parto en comparación con las mujeres normopesas, razón por la cual éstos se clasifican como “embarazos de riesgo”. Este hecho compromete, no sólo la salud de la madre, sino también la del bebé, por lo que es sumamente importante que, ante el deseo de un futuro embarazo, la paciente se plantee primero una pérdida de peso significativa (siempre siguiendo el criterio de un especialista médico). Las complicaciones que aparecen en este tipo de pacientes se clasifican en:

-Complicaciones anteparto: Estados hipertensivos (hipertensión arterial crónica e hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia, Síndrome de Help), Diabetes pregestacional, Diabetes gestacional, Apnea obstructiva del sueño, infecciones del tracto urinario.

-Complicaciones intraparto: Las complicaciones en embarazadas con obesidad mórbida con respecto a los embarazos de pacientes con peso dentro de la normalidad aumentan en un 55%. El número de cesáreas se dispara al 32%. Pueden ser partos complicados debido a la gran pérdida de sangre, a una cirugía más prolongada de lo normal (más de dos horas) o como consecuencia problemas derivados de la anestesia. Además, es frecuente la macrosomía fetal y la distocia de hombros.

-Complicaciones postparto:  Aparece un aumento del riesgo en la aparición de Trombosis venosa profunda, hemorragia postparto, infección y dehiscencia de la herida.

 - Hipertensión Arterial (HTA): La aparición de HTA en obesidad mórbida es independiente del embarazo, ya que, básicamente, se desarrolla debido a las alteraciones metabólicas que se producen durante esta enfermedad crónica (resistencia insulínica, hiperinsulinemia, estimulación adrenérgica, aumento de la concentración de aldosterona… etc). A este tipo de hipertensión se la denomina Hipertensión Arterial Crónica. Sin embargo, el embarazo constituye un factor agravante de este cuadro, y viceversa, ya que una de las complicaciones más frecuentes en las embarazadas en general es la Hipertensión, que suele aparecer a partir de la semana 20 de embarazo. Según la gravedad, el cuadro hipertensivo puede clasificarse en hipertensión gestacional (con cifras superiores a 14/9), preeclampsia (TA>14/9 y proteinuria), preeclampsia severa (TA>19/11, proteinuria y síntomas adicionales como edemas), eclampsia (aparecen convulsiones) y Síndrome de HELP (hemólisis, alteración de las enzimas hepáticas y trombocitopenia). Por lo tanto, es lógico pensar que si una paciente con obesidad mórbida queda embarazada, las probabilidades de sufrir complicaciones hipertensivas aumentan significativamente con respecto a las pacientes embarazadas con normopeso.

- Preeclampsia: La preeclampsia  es una complicación gravídica caracterizada por hipertensión arterial, edemas y proteinuria (pérdida de proteínas en orina) que aparece alrededor de la semana 20 de embarazo. La frecuencia de aparición es del 5-8% de mujeres embarazadas, multiplicándose hasta por cinco esta cifra en embarazadas con obesidad mórbida. En la preeclampsia se produce vasoconstricción arterial, lo que provocaría que no llegase suficiente sangre a la placenta fetal y/o a órganos maternos, comprometiendo la integridad de ambos. Existen dos tipos, la preeclampsia leve, de mejor pronóstico, y con cifras de tensión arterial (TA) superiores a 14/9 que, sin las medidas adecuadas evolucionaría a preeclampsia grave. En esta última las cifras de TA serán superiores a 19/11, aparece oliguria (diuresis inferior a 400 ml/24h), trastornos neurológicos, dolor epigástrico tipo cólico (a modo de pinchazos agudos), edema pulmonar, cianosis,  alteraciones de la visión y cefalea intensa y persistente. De aumentar su severidad, desembocaría en Síndrome de HELP y eclampsia, todas ellas urgencias médicas por el gran riesgo que sufre la vida, tanto de la madre, como del bebé.

 - Diabetes pregestacional: Es aquella que se diagnostica antes del embarazo e incluye a todas aquellas pacientes que padecen Diabetes Mellitus tipo I y tipo II. La obesidad mórbida es un desencadenante para la aparición de Diabetes tipo II o Insulino resistente, ya que, a grandes rasgos, el gran acúmulo de tejido adiposo hace que los tejidos periféricos no sean capaces de responder al estímulo de la insulina en situaciones en las que aumenta la glucosa en sangre. Como consecuencia aparece una hiperinsulinemia e hiperglucemia, que incidirán negativamente en el desarrollo fetal y en la salud tanto de la madre como del niño. La diabetes favorece la aparición de otras complicaciones gestacionales como la preeclampsia, la macrosomía fetal y la obesidad infantil, la hipertensión arterial, el nacimiento pretérmino, los abortos espontáneos, las cesáreas y los defectos congénitos.

- Diabetes Gestacional: Aparece en un 4% de mujeres embarazadas, ascendiendo esta cifra al 8% en embarazadas con obesidad mórbida. Se trata de una diabetes inducida por el embarazo en la cual, la acción de las hormonas placentarias producen una resistencia a la insulina de los tejidos periféricos, lo que conlleva una hiperinsulinemia que, si está mantenida en el tiempo, puede provocar efectos indeseables sobre la madre y el feto. Aparece sobre la semana 28 de embarazo por lo que en mujeres sin factores de riesgo para padecerla se debería realizar una prueba de glucemia entre las semanas 24 y 28, mientras que en las que presentan factores de riesgo se debe hacer la medición ya en la primera consulta prenatal.

      La apnea obstructiva del sueño se debe, principalmente, al desplazamiento de la lengua hacia atrás y el colapso de las pareces faríngeas mientras el paciente duerme, provocando pausas respiratorias que dan lugar a una disminución de la saturación de oxígeno en sangre. Los cambios hormonales producidos en el embarazo son los responsables de la aparición de esta entidad durante la gestación, por un lado la progesterona aumenta la inflamación de los tejidos de las vías respiratorias, los estrógenos tienen un efecto vasodilatador que facilitan esa inflamación y la relaxina (hormona secretada solamente en el embarazo) relaja la musculatura, por lo que el resultado final es una obstrucción del el flujo aéreo buconasal.  Si además la paciente padece obesidad mórbida, presentará un excesivo acúmulo de grasa en el compartimento superior (a nivel abdominal), lo que produce una disfunción de la musculatura respiratoria y un aumento del volumen de la lengua, facilitando así la aparición de la apnea obstructiva del sueño y aumentando sus riesgos.

Además, las embarazadas con obesidad mórbida tienen mayor probabilidad de sufrir infecciones del tracto urinario (ITU).

     Las pacientes embarazadas con obesidad mórbida, tienen un riesgo de muerte de entre 2 y 12 veces superior que el de las embarazadas con normopeso, independientemente de cual sea su causa. Aquellas que requieren anestesia general , ya sea durante el parto o en cualquier otra intervención quirúrgica, presentan mayor probabilidad de sufrir insuficiencia respiratoria, broncoaspiración de contenido gástrico, insuficiencia cardíaca, embolismo pulmonar, fallo renal y/o hepático, paro cardiorespiratorio y son más susceptibles a la infección. Por todo ello es imprescindible realizar una evaluación preanestésica completa y rigurosa de toda paciente obstétrica con obesidad mórbida que incluirá, entre otras, las pruebas necesarias para garantizar una buena función cardiorespiratoria, hepática y neurológica. En estas pacientes, la intubación puede ser complicada, por lo que la valoración de las vías respiratorias es indispensable, así como un riguroso estudio sobre los requerimientos de volumen para asegurar el correcto efecto anestésico. Durante la intervención, se requiere un monitoreo básico mediante electrocardiograma, medición de la presión arterial, oximetría de pulso y capnografía. Dada la existencia de todos estos riesgos, se considera obvia la elección de la analgesia epidural para el manejo del parto vaginal o cesárea en mujeres con obesidad mórbida. Este método no está exento de riesgos, puesto que un anestesista experto puede encontrarse con problemas importantes como un aumento de la profundidad del espacio epidural, dificultad a la hora de palpar los puntos de referencia para la administración o limitaciones a la hora de colocar a la paciente en la posición adecuada. Sin embargo, las ventajas sobre la anestesia general son patentes, ya que la analgesia epidural disminuye el gasto cardíaco producido durante el parto, inhibe los vómitos  y la regurgitación (evitando así la posibilidad de broncoaspiración de contenido gástrico) y reduce el consumo de oxígeno y el riesgo de complicaciones respiratorias y cardiovasculares. Además, en caso de no haberse conseguido las concentraciones necesarias para el efecto analgésico deseado, puede evaluarse la respuesta y, de ser insuficiente, adeministrarse hasta en dos ocasiones más.

     Se estima que entre el 48 y el 50% de las mujeres embarazadas con obesidad mórbida llegan a requerir cesárea en el momento del parto, siendo una de las posibles causas sería la macrosomía fetal. La macrosomía es el desarrollo fetal excesivo, con lo que se dará a luz un recién nacido (RN) con un peso y tamaño superior a la normalidad.

En la fisiopatología relacionada con esta alteración está implicada la diabetes durante el embarazo, que, como comentábamos anteriormente, es extremadamente frecuente en las pacientes obstétricas con obesidad mórbida. Este hecho se produce porque en los periodos de hiperglucemia materna (debidos a la resistencia insulínica que ha desarrollado como consecuencia de su gran porcentaje de tejido graso), la glucosa pasa a la sangre del feto y éste estimula su producción de insulina.

Como consecuencia se produce un acúmulo graso y de glucógeno que dará lugar a un RN con elevado peso en el momento del nacimiento. Además de la diabetes materna, que es el factor de riesgo aislado más significativo para el desarrollo de macrosomía, es, quizás, la ganancia ponderal y la obesidad materna durante el embarazo, el principal determinante para el desarrollo fetal y el peso de éste al final del embarazo. Ante la presencia de obesidad mórbida, diabetes y embarazo prolongado el riesgo de macrosomía puede ascender hasta el 5-15%, y las tasas de mortalidad y morbilidad son superiores en niños macrosómicos  que en niños normales e incluso que en los RN con bajo peso al nacer.

Además, la macrosomía fetal constituye en sí misma un riesgo a la hora de aparecer complicaciones traumáticas durante el parto, pues su gran tamaño dificulta la salida por el canal del parto y puede enlentecer el descenso fetal, ocasionar distocia de hombros y predisponer a la aparición de hemorragias durante y posteriormente al alumbramiento. Por último, decir que la macrosomía fetal se considera un factor predisponente para la aparición de obesidad durante la niñez y la adolescencia.

      La Trombosis Venosa Profunda (TVP) se produce por la formación de un coágulo o trombo, acompañado de inflamación (flebitis), en el interior de una vena de los miembros inferiores. Durante el embarazo se produce un estado de hipercoagulabilidad debido a la acción hormonal, y el retorno venoso está obstaculizado por el aumento del tamaño uterino, por lo que las mujeres embarazadas son más susceptibles a la aparición de estos fenómenos. En las pacientes obstétricas con obesidad mórbida,  además, la obesidad por sí misma constituye un factor de riesgo para la aparición de fenómenos trombóticos venosos debido a la gran cantidad de tejido adiposo que presentan. Todo esto sumado al hecho de que las varices y el reposo prolongado, ambos íntimamente ligados a la obesidad mórbida, también favorecen la aparición de esta alteración, el resultado es que el riesgo de TVP en estas pacientes se incrementa notablemente. En la TVP el coágulo obstruye el flujo sanguíneo venoso y produce dolor, cambio de la coloración de la extremidad afectada y edema. En general el pronóstico con el tratamiento adecuado es muy efectivo y el trombo desaparece (aunque en ocasiones puede reaparecer con el tiempo), sin embargo, pueden surgir complicaciones derivadas del desprendimiento de éste, y si  esto ocurriese, el trombo podría viajar hacia el pulmón, produciendo un tromboembolismo pulmonar, o a cualquier otra parte del organismo, siendo potencialmente mortal, por lo que constituye una verdadera urgencia médica.